O Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) reconhece a autonomia do enfermeiro para desempenhar e supervisionar os cuidados com a ferida como avaliar, prescrever e executar intervenções (curativos) (CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM, 2018).

O “preparo do leito da ferida” é um conceito clínico que envolve uma abordagem sistemática e holística para a sua avaliação e tratamento promovendo um ambiente fisiológico nos tecidos da ferida que permitirá um progresso normal para a cicatrização. Abrange quatro princípios básicos do cuidado, representados pelo acrômio TIME, que podem ser utilizados para realizar intervenções locais com o objetivo de promover a cicatrização das feridas crônicas. Foi desenvolvido por um grupo internacional de pesquisadores, médicos e enfermeiros para fornecer uma abordagem estrutural para otimizar o manejo da cicatrização por segunda intenção de feridas crônicas (LEAPER et al., 2012).

Os quatro princípios do TIME (ARON; GAMBA, 2009; LEAPER et al., 2012) são utilizados como guia prático para a avaliação e manejo de feridas crônicas:

T (tissue): Tecido inviável – Avaliação da presença de tecido necrótico e esfacelo que proporcionam crescimento de bactérias que promoverão inflamação e infecção. Esse acúmulo na ferida crônica prolonga a fase inflamatória, obstrui mecanicamente a contração da ferida e impede a re-epitelização. O desbridamento do tecido inviável deve ser realizado, para remoção da obstrução física, visando à contração e redução do número de microrganismos, biofilmes, toxinas e outras substâncias, que reduzem as defesas do hospedeiro.

I: Infecção/Inflamação – Inflamação é uma resposta fisiológica necessária para a progressão da cicatrização. Entretanto, inflamação excessiva ou não apropriada, muitas vezes com presença de infecção, pode ter sérias consequências para o paciente (LEAPER et al., 2012) A avaliação dos níveis de bactérias na ferida auxilia na definição de contaminação, colonização, infecção local ou colonização crítica e infecção sistêmica.

Contaminação é a presença de microrganismos não replicantes, porém não impede a cicatrização.

Colonização refere-se à presença de microrganismos replicantes que aderem na superfície da ferida, não causam prejuízo celular e também não impedem a cicatrização.

Colonização crítica é quando a carga bacteriana na ferida está entre colonização e infecção. Nesse caso, a ferida não cicatriza ou esse processo ocorre de forma muito lenta, embora não sejam observados os sinais clássicos de infecção, como eritema, edema, calor, dor e perda de função (sinais flogísticos).

Fatores que afetam a carga bacteriana incluem o número e o tipo do microrganismo presente, sua virulência e fatores associados ao hospedeiro e à presença de biofilmes.

Os sinais clínicos e sintomas locais das feridas infectadas são:

• Retardo da cicatrização;
• Dor;
• Aumento do exsudato seroso;
• Mudança na cor do leito da ferida;
• Tecido friável;
• Tecido de granulação ausente ou anormal;
• Pus;
• Odor.

O tratamento inclui agentes antissépticos tópicos. Quando a infecção sistêmica se estende além da margem da ferida como, por exemplo, no caso das celulites e linfangites, são necessários antibióticos sistêmicos, frequentemente associados aos antissépticos tópicos.

Biofilme é uma comunidade microbiana complexa que consiste em bactérias e uma matriz protetora de açucares e proteínas, que aderem à superfície de uma estrutura, que pode ser orgânica ou inorgânica. Ocorrem em uma grande quantidade de ambientes e dispositivos médicos e produzem um efeito protetor para os microrganismos sendo um fator importante para a inflamação crônica e persistente do leito da ferida (LEAPER et al., 2012).

M (moisture): Desequilíbrio da Umidade – Avaliação da etiologia e manejo do exsudato. Embora um meio úmido seja necessário para a cicatrização, o excesso de fluido pode causar maceração na margem da ferida e na pele ao redor, o que a dificulta a cicatrização. Por outro lado, o ressecamento do leito da ferida leva à lenta migração das células epidérmicas e limita a regeneração dérmica.

E (epitelial edge): Margem epitelial/borda que não avança - algumas feridas crônicas mostram hiperproliferação das células nas suas margens. A margem saudável apresenta uma cor rósea, porém pode não ter uma definição clara, única e uniforme. Uma margem que não avança pode estar apresentando espaço morto (descolamento) ou hipertrofia ao mesmo tempo e o tecido de granulação poderá estar friável e com coloração rosa escuro. O desbridamento, o controle da inflamação e da umidade são componentes essenciais no tratamento da ferida, uma vez que tais manejos podem favorecer a migração celular e a formação da matriz epitelial.

LIMPEZA

Os objetivos da limpeza são remover tecidos desvitalizados, a carga bacteriana e exsudato, remover resíduos de curativos anteriores e permitir maior visualização da ferida para avaliação.

A LP deve ser limpa sempre que for substituir os curativos/coberturas. Em ambiente hospitalar utiliza-se solução salina isotônica, muito embora em outras situações a água potável, própria para o consumo, possa ser utilizada.

A limpeza da LP pode ser realizada por meio da irrigação, com pressão suficiente para limpar a ferida, porém sem causar trauma em seu leito. Para obter um jato com pressão suficiente para a limpeza, recomenda-se utilizar uma seringa de 20ml conectada a uma agulha de calibre 12 ou frasco de solução salina isotônica (0,9%) de 250ml ou 125ml perfurados com agulhas de diversos calibres (BORGES, 2008). Nessa perspectiva, destaca-se a necessidade de seguir as precauções padrão para os procedimentos de cuidados com as feridas, como higienizar as mãos, uso de óculos de proteção, máscara descartável, avental e luvas (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2014; BORGES, 2008).

Quando o paciente, a ferida ou o ambiente de cicatrização da ferida estiverem comprometidos (por exemplo, paciente imunocomprometido, ferida que invade alguma cavidade estéril do corpo, condições de cicatrização comprometidas), a limpeza deve ser realizada com técnica asséptica. As LPs sem confirmação de infecção podem ser limpas com água potável.

As LPs que apresentam resíduos, infecções confirmadas ou com suspeita de níveis elevados de colonização bacteriana podem ser limpas com solução com surfactante e/ou agente antimicrobiano (antibiótico ou antisséptico) apropriado para a ferida e condizente com as recomendações atuais de toxicidade/eficácia. As lesões que apresentam túneis/cavidades devem ser limpas com cuidado para não deixar resíduos da solução dentro dessas estruturas (TABARI et al., 2018).

Nesse sentido, importante mencionar finalmente que para reduzir a carga microbiana, a pele ao redor da LP também deve ser limpa diariamente.

CURATIVOS/COBERTURAS

O componente central do cuidado com a LP é o curativo. Desde a década de 60 do século passado, sabe-se que a cicatrização de feridas crônicas, como a LP, ocorre em ambiente úmido.

Um curativo oclusivo ou semi-oclusivo, que mantém o leito da ferida úmido, promove re-epitelização e o seu fechamento. Esses curativos são desenvolvidos com os objetivos de melhorar o tempo de cicatrização, absorver sangue e exsudato, minimizar a dor associada à sua aplicação e remoção e reduzir danos à pele periferida.

Cobertura é todo material, substância ou produto que se aplica sobre a ferida, formando uma barreira física, com a capacidade, no mínimo de cobrir e proteger o seu leito (GOMES; BORGES, 2008).

A seleção do curativo e da cobertura adequados para tratar uma LP vai depender da avaliação da ferida. A evolução da LP ocorre através das diferentes fases do processo de cicatrização, de forma que o tipo de curativo e cobertura mais apropriados também podem mudar.

Ao escolher um curativo, as características da ferida e os componentes das coberturas precisam ser considerados.

Quanto à ferida, deve ser avaliado:

• O tamanho, profundidade e localização;
• As características do tecido no leito da lesão;
• Presença de exsudato, natureza e volume;
• Presença de túneis e/ou cavidades;
• Condição da pele perilesional;
• Necessidade de tratar a biocarga bacteriana.

As coberturas são desenvolvidas com ingredientes que irão atender as diferentes necessidades terapêuticas como: manter úmido o leito da ferida, absorver exsudato, controlar o odor, controlar a carga bacteriana, preencher espaço morto, favorecer a hemostasia etc. Podem conter somente um elemento ou serem compostas de vários.

Antes de usar qualquer cobertura, é importante conhecer suas características e as recomendações do fabricante, principalmente aquelas relacionadas à frequência de substituição.

As coberturas podem ser classificadas quanto ao desempenho (GOMES; BORGES, 2008) como:

• Passivas: protegem e cobrem as feridas;
• Interativas: mantêm um microclima úmido, facilitando a cicatrização;
• Bioativas: fornecem elementos necessários à cicatrização, estimulando a cura das feridas.

As coberturas também podem ser classificadas quanto à sua relação de contato com o leito da ferida (GOMES; BORGES, 2008) em:

• Primárias: são aquelas colocadas diretamente sobre a ferida;
• Secundárias: são aquelas colocadas sobre a cobertura primária, quando necessário.

COBERTURAS DE GAZE

São consideradas coberturas passivas e podem ser utilizadas como coberturas primárias ou secundárias, secas ou úmidas com solução salina ou com outras substâncias (Figura 11). São feitas de algodão ou material sintético absorvente e permeável à água, ao vapor d’água e ao oxigênio.

Na atualidade, considerando as diferentes terapias existentes, as gazes são utilizadas como coberturas primárias quando não existe uma opção mais adequada. Gazes constantemente úmidas com solução salina são utilizadas para reter a umidade no leito da ferida.

No que tange ao seu uso, deve-se substituir frequentemente os curativos de gaze para controlar o exsudado e não deixar as gazes secarem e, assim, evitar dor e trauma no leito da ferida durante a remoção.

Figura 11: Curativo com gazes em LP com excesso de exsudato

Fonte: Acervo pessoal.

COBERTURA DE PELÍCULA TRANSPARENTE

A película transparente consiste em membrana de poliuretano com camada adesiva permeável ao vapor e gases. Essa película, por ser transparente, permite a visualização da ferida e promove o desbridamento autolítico caracterizando-se como uma cobertura interativa (CALIRI et al., 2013; GOMES; BORGES, 2008).

Essa cobertura pode ser utilizada em LP nos Estágios 1 e 2 e, também, em LP de Estágio 3 com pequena quantidade de exsudato, causando autólise do tecido necrótico. A película transparente é mais adequada para a região do trocânter, costas e braços (CALIRI et al., 2013).

Esse material pode ser utilizado como cobertura secundária em lesões por pressão tratadas com outros produtos para preenchimento da ferida (Figura 12) que possivelmente permanecerão no leito da lesão durante um período prolongado de tempo. No entanto, é contraindicada para proteção secundária de coberturas com agentes desbridantes enzimáticos, géis ou pomadas, assim como para cobrir lesões moderada ou altamente exsudativas, devido à sua baixa capacidade de absorção.

Figura 12: Película transparente como cobertura secundária

Fonte: Acervo pessoal.

Os curativos de película transparente que se encontram sobre a pele frágil, devem ser cuidadosamente removidos para reduzir os danos na pele.

COBERTURAS DE HIDROCOLÓIDES

As coberturas de hidrocoloides são interativas e podem ser utilizadas como coberturas primárias e secundárias (GOMES; BORGES, 2008). São coberturas oclusivas compostas de gelatina, pectina e carboximetilcelulose sódica em sua face interna, com base adesiva com espuma de poliuretano ou filme na parte externa ou na borda. Possuem formatos específicos para serem utilizadas como cobertura de locais anatômicos como calcâneos, cotovelos e região sacral.

São indicadas como coberturas primárias para lesões com pouco ou nenhum exsudato como LP de Estágio 2 embora podem ser utilizadas criteriosamente em LP não infectadas e pouco profundas de Estágio 3.

Em lesões profundas, pode-se utilizar a placa de hidrocolóide como cobertura secundária e hidrocolóide em pasta, pó ou alginatos no leito da ferida, como coberturas primárias.

É importante, que a placa de hidrocolóide seja colocada de forma a proteger toda a lesão e abrangendo pelo menos 2,5 cm da pele ao redor. A sua remoção deve ser feita cuidadosamente para não provocar danos na pele frágil, pois essa cobertura possui uma superfície adesiva.

Figura 13: Placa de hidrocolóide com “moldura de micropore”

Fonte: Acervo pessoal.

COBERTURAS DE HIDROGEL

O hidrogel é uma cobertura interativa, composta de goma de hidrofílicos homopolímeros ou copolímeros, que normalmente possui 80% de água. Sua ação é a hidratação da superfície da ferida ou escara. São apresentados de três formas (CALIRI et al., 2013; GOMES; BORGES, 2008):

• Uma estrutura fixa plana (placa) (Figura 14) que não permite ser moldada ou adequada ao formato da ferida;
• Na forma de gel amorfo em tubos, sachê aluminizado, gaze saturada ou spray;
• Na forma seca congelada.

Figura 14: Placa de hidrogel

Fonte: Acervo pessoal.

Essas coberturas são indicadas em feridas com perda tecidual superficial ou profunda, dolorosas, feridas com tecido necrótico, áreas doadoras de pele, queimaduras de primeiro e segundo grau, dermoabrasões e radiodermites. São contraindicadas em feridas altamente exsudativas por não apresentarem capacidade de absorção (GOMES; BORGES, 2008).

Coberturas de hidrogel promovem um ambiente úmido auxiliando na cicatrização da ferida, visto que o aumento da umidade no leito da ferida facilita o desbridamento autolítico.

COBERTURAS DE ESPUMAS DE POLIURETANO

Espumas de poliuretano (Figuras 15 e 16) são coberturas interativas, planas e em diferentes formatos. São compostas por uma camada interna hidrofílica, com propriedades absorventes e uma camada externa hidrofóbica, que age como material protetor. São semipermeáveis às trocas gasosas e impermeáveis à água e bactérias. Podem ser utilizadas como placas ou formas de preencher a cavidade da lesão e como coberturas secundárias e primárias, respectivamente. Indicadas para feridas com grande quantidade de exsudato, LP de Estágio 2 com exsudado, LP de Estágio 3 pouco profundas. Podem ter outros produtos incluídos em sua composição, como o alginato de cálcio e a prata iônica (CALIRI et al., 2013; GOMES; BORGES, 2008).

Figura 15: Cobertura de espuma de poliuretano sem borda adesiva

Fonte: Acervo pessoal.

Figura 16: Cobertura de espuma de poliuretano com borda adesiva

Fonte: Acervo pessoal.

COBERTURAS DE ALGINATOS DE CÁLCIO

Os alginatos de cálcio são coberturas primárias e interativas compostas de polissacarídeos complexos que são altamente absorventes, podendo conter ácido manurônico e gulurônico. São extraídos de algas marinhas marrons encontradas nos mares da Noruega, Escócia e Irlanda (CALIRI et al., 2013; GOMES; BORGES, 2008).

Coberturas de alginato são capazes de absorver o exsudato, manter o leito da ferida úmido e podem permanecer no leito da ferida por dias, diminuindo a frequência de troca.

As coberturas de alginato são fabricadas em placa (Figura 17) ou fita. A escolha do tipo é baseada na profundidade e formato da LP.

Figura 17: Placa de alginato de cálcio

Fonte: Acervo pessoal.

As fibras de alginato não são biodegradáveis, assim é necessário removê-las por completo do leito da ferida. A remoção deve ser feita cuidadosamente e, se necessário, deve-se irrigar o alginato antes da remoção.

Utilizar coberturas de alginato para o tratamento das lesões por pressão modera ou altamente exsudativas e clinicamente infetadas, conciliando com tratamento adequado para a infeção.

Dessa forma, é importante aumentar o intervalo de substituições de coberturas ou alterar o tipo de cobertura se o alginato ainda estiver seco no momento programado para a sua substituição.

COBERTURAS DE CARVÃO ATIVADO COM PRATA

As coberturas de carvão ativado com prata (Figura 18) consistem em partículas de carvão impregnado com prata, envoltos em uma película de nylon, que favorecem os princípios físicos de limpeza da ferida. O carvão ativado retém as bactérias e elimina o odor, ao passo que a prata possui propriedade bactericida, inativando as bactérias (CALIRI et al., 2013; GOMES; BORGES, 2008).

Figura 18: Placa de carvão ativado com prata (não recortável)

Fonte: Acervo pessoal.

São coberturas interativas e primárias (Figura 19), que necessitam de cobertura secundária. Podem ser recortadas somente quando indicado pelo fabricante, pois se a prata for liberada para o leito da ferida causa queimadura nos tecidos (GOMES; BORGES, 2008).

Figura 19: LP com cobertura primária de carvão ativado com prata, em LP com área de descolamento

Fonte: Acervo pessoal.

Podem ser usadas em todas as feridas crônicas com presença de exsudato e odor com ou sem associação com infecção.

COBERTURAS IMPREGNADAS COM PRATA

Além do carvão ativado, a prata pode ser associada a outras coberturas, como o hidrocolóide, o alginato, espuma de poliuretano, entre outros (GOMES; BORGES, 2008). A prata metálica é relativamente inerte, mas a presença de líquidos libera íons de prata responsáveis pela atividade biocida. Coberturas que utilizam a tecnologia nanocristalina liberam íons de prata no leito da ferida de forma contínua (LEAPER et al., 2012).

As coberturas impregnadas com prata são indicadas para lesões por pressão com alto risco de infecção, infectadas ou altamente colonizadas. No entanto, deve-se evitar a utilização prolongada de curativos impregnados com prata e interromper a utilização quando a infecção da ferida estiver controlada.

Os produtos tópicos de prata são contraindicados para indivíduos com sensibilidade à prata, pois a prata pode ter propriedades tóxicas, especialmente para os queratinócitos e fibroblastos, entretanto a dimensão da toxicidade não é totalmente conhecida.

Os produtos tópicos de prata não devem ser usados juntamente com desbridantes enzimáticos, pois, na presença da prata, as enzimas são inativadas.

COBERTURAS COM MATRIZ DE COLÁGENO

O colágeno é a proteína mais prevalente no corpo e é degradado em feridas crônicas por proteases e elastase. Coberturas com matriz de colágeno são fabricadas a partir de colágeno animal e disponibilizadas para o uso em feridas em forma de placa ou almofada com partículas ou gel. Podem ser utilizadas em LP de Estágio 3 e 4 que não cicatrizam. Promovem a deposição e organização das fibras de colágenos e tecido de granulação, estimulando a cicatrização. Caracterizam-se como coberturas primárias e bioativas e são indicadas para feridas com exsudato mínimo a moderado, contaminadas ou infectadas. (CALIRI et al., 2013; GOMES; BORGES, 2008).

COBERTURAS IMPREGNADAS COM MEL

Coberturas impregnadas com mel exercem efeito anti-inflamatório e antibacteriano, promovem ambiente úmido para a cicatrização e facilitam o desbridamento (PIEPER 2009).

São indicadas para o tratamento das lesões por pressão de Estágio 2 e 3, no entanto não devem ser utilizadas em feridas secas com necrose e em pacientes alérgicos a picadas de abelhas ou ao mel.

COBERTURAS CADEXÔMERO DE IODO

Cadexômero de iodo (Figura 20) são estruturas hidrofílicas esféricas de amido de cadexômero que contém iodo. É altamente absorvente e libera iodo lentamente na ferida, sendo, portanto, indicada para lesões por pressão moderada e altamente exsudativas

Os produtos de iodo devem ser evitados em pacientes com insuficiência renal, com antecedentes de distúrbios da tireoide ou sensibilidade conhecida ao iodo.

A toxicidade do iodo tem sido relatada em alguns estudos de caso, especialmente em indivíduos com feridas extensas, em que os curativos foram frequentemente substituídos.

O risco de absorção sistêmica aumenta sempre que os produtos de iodo são utilizados em feridas maiores e mais profundas ou por períodos prolongados.

Figura 20: Cobertura de Cadexômero de Iodo

Fonte: Acervo pessoal.

COBERTURAS DE SILICONE

O silicone é quimicamente inerte e o seu uso raramente provoca efeitos adversos durante o tratamento de feridas.

Coberturas de silicone (Figura 21) são desenvolvidas para terem contato com a ferida e serem removidas sem causar dor ou trauma aos tecidos. Também protegem tecidos friáveis e tecidos recém-formados contra lesões causadas durante a troca de curativo.

Figura 21: Cobertura de silicone

Fonte: Acervo pessoal.

COBERTURAS BIOLÓGICAS E FATOR DE CRESCIMENTO DERIVADO DE PLAQUETAS RECOMBINANTES

As coberturas biológicas incluem substitutos da pele, como enxertos ou coberturas de colágeno. Podem ser compostas por matéria-prima animal (suínos e bovinos), vegetal (celulose), humana e sintética. Da mesma forma, podem ser compostas por misturas de matérias de várias origens.

O papel dos fatores de crescimento nos eventos celulares e bioquímicos, que ocorrem durante a cicatrização da ferida, inclui a regulação da diferenciação e proliferação celular. O fator de crescimento derivado de plaquetas recombinante é usado colocando-se concentrações suprafisiológicas de plaquetas autólogas no local do dano tecidual. É indicado no tratamento das lesões por pressão de Estágio 3 e 4 com dificuldades de cicatrização.

DESBRIDAMENTO

A Associação Brasileira de Estomaterapia (SOBEST) disponibilizou em 2017 um guia de boas práticas para o preparo do leito da ferida com enfoque no desbridamento. Esse guia fornece os conceitos básicos sobre o desbridamento, os tipos e as situações em que deve ou não deve ser realizado e o algoritmo para nortear a prática (ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ESTOMATERAPIA, 2017).

O desbridamento é um componente importante no preparo do leito da ferida para a cicatrização e pode ser definido como o ato de remoção de material necrótico, tecido desvitalizado, crostas, tecido infectado, hiperqueratose, corpos estranhos, fragmentos de ossos, microrganismos ou qualquer outro tipo de carga biológica de uma lesão.

O conhecimento dos métodos disponíveis para desbridamento, das vantagens, desvantagens e riscos é indispensável para definir o que será mais eficiente e adequado para cada tipo de ferida, considerando ainda as condições físicas e emocionais do paciente.

O tecido desvitalizado é aquele inviável ou necrótico e normalmente é úmido, amarelo, verde, marrom ou cinza e pode tornar-se espesso e resistente com escara preta ou marrom. Esse tecido é fonte de infecção, prolonga a resposta inflamatória, obstrui mecanicamente a contração da ferida, impede a re-epitelização, mascara fluidos de coleções e abcessos e limita a capacidade de avaliação completa para determinar a profundidade da LP.

Da mesma forma, na presença ou suspeita de biofilme, o leito da ferida deve ser desbridado. A suspeita da presença de biofilme surge quando uma ferida demora a apresentar sinais de cicatrização (quatro semanas ou mais) e não responde à terapia tópica nem à terapia antimicrobiana.

Os métodos mais comuns utilizados para desbridamento das lesões por pressão são o cirúrgico, instrumental conservador, autolítico, enzimático, biológico e mecânico (ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ESTOMATERAPIA, 2017):

Desbridamento cirúrgico: O método instrumental cirúrgico consiste no uso de instrumental cirúrgico estéril para excisão ou ressecção de toda área necrótica, incluindo parte do tecido viável, na tentativa de transformar feridas crônicas em agudas e deve ser executado por cirurgião experiente. Tem como grande vantagem a rapidez da retirada do tecido desvitalizado e como desvantagens o custo elevado, o risco anestésico, risco de sangramentos e a infecção. O desbridamento cirúrgico é indicado em casos de necrose extensa, celulite avançada, presença de tecido flutuante e/ou sepse resultante de uma infeção relacionada com a lesão.

Desbridamento instrumental conservador: Procedimento realizado exclusivamente por médicos e enfermeiros utilizando instrumentais cortantes estéreis (bisturi e tesoura). Exige competência, conhecimento das estruturas anatômicas e dos riscos, segurança e habilidade dos profissionais para sua realização, bem como critérios de avaliação.

• Contraindicações: insuficiência arterial e as coagulopatias.
• Riscos: hemorragia, lesão de tendões e ossos.

É um método seletivo e tem como objetivo a retirada do tecido necrótico com abordagem conservadora, isto é, acima do tecido viável. Deve ser realizado somente em localizações anatômicas com vascularização adequada para permitir a cicatrização. Tem como vantagens ser seletivo, remover maior quantidade de tecido necrótico, possibilidade de ser associado a outros métodos como o desbridamento autolítico ou o enzimático. Como o desenvolvimento da competência para realizar o desbridamento instrumental não faz parte da formação do enfermeiro na graduação, é imprescindível que esse profissional busque a sua capacitação.

Desbridamento autolítico: Trata-se de método seletivo e seguro que consiste em promover meio úmido e manutenção da temperatura em torno de 37º, proporcionando ambiente adequado para que as enzimas presentes no leito da ferida e os macrófagos realizem a lise e fagocitose do tecido necrótico.

A escolha da terapia deve atender o tipo de tecido a ser desbridado e a quantidade de exsudato. Várias coberturas promovem o desbridamento autolítico, como coberturas de gaze, película transparente, hidrocolóide, hidrogel, espumas de poliuretano, alginato de cálcio e coberturas de carvão ativado com prata.

As desvantagens do desbridamento autolítico dependem do curativo/ cobertura utilizado(a). Pode observar-se o aumento do odor, crescimento bacteriano e vazamento do exsudato que, se não controlado com um creme barreira, ocasionará a maceração das bordas da lesão. O desbridamento autolítico pode ser utilizado em feridas infectadas se a infecção estiver controlada. O método autolítico pode ser associado ao instrumental para facilitar a retirada dos tecidos inviáveis.

Desbridamento enzimático: O desbridamento enzimático é obtido pela utilização de enzimas exógenas. As enzimas proteolíticas ou as fibrinolíticas, aplicadas na superfície da lesão agem sinergisticamente com as enzimas endógenas. A colagenase degrada o colágeno nativo com grande especificidade, mas não age na queratina, gordura ou na fibrina. A fibrinolisina degrada os componentes de fibrina dos coágulos sanguíneos, inativa o fibrinogênio e outros fatores de coagulação. Ainda dilata os vasos sanguíneos e libera macrófagos para o desbridamento dos tecidos vitalizados. A papaína (enzima proteolítica) é inativa contra o colágeno e digere tecidos desvitalizados pela liquefação dos restos fibrinosos.

As enzimas podem ser inativadas por agentes de limpeza, na presença de metais pesados e antibióticos.

Desbridamento mecânico: Trata-se de método não seletivo, pois retira tanto o tecido não viável quanto o tecido viável. Pode ser realizado com a utilização das seguintes técnicas:

• Fricção: realizada com gazes ou esponjas umedecidas em soluções de limpeza;
• Úmido-seco: consiste em cobrir a ferida com gaze seca, aguardar que esta fique aderida ao leito para, posteriormente, retirá-la. Pode ser muito doloroso e remover também tecido saudável, razão pela qual está em desuso;
• Irrigação: realizada com solução salina morna em jato;
• Hidroterapia: realizada em tanques com turbilhonamento.

Desbridamento biológico: O desbridamento biológico (terapia por larva) consiste na utilização de larvas esterilizadas colocadas no leito da ferida. Estas secretam enzimas que liquefazem o tecido necrótico e o ingerem, limpando assim a ferida. Não devem ser utilizadas em regiões com exposição de vasos sanguíneos, com infecções agudas que podem levar à amputação, lesões que necessitam inspeções frequentes, em necroses ósseas ou de tendões ou quando a insuficiência vascular é grave o suficiente para impedir a cicatrização.

Pacientes com LP de Estágio 3 ou 4 com cavidades, túneis/tratos sinusais e/ou tecidos necróticos extensos, que não podem ser facilmente removidos por outros métodos de desbridamento, devem ser encaminhados para avaliação cirúrgica.

Antes de iniciar o desbridamento, deve-se realizar uma avaliação vascular completa das extremidades inferiores para determinar se o suprimento arterial é suficiente para suportar o processo de cicatrização da ferida desbridada.

A LP coberta com necrose seca e estável deve ser avaliada sempre que o curativo/cobertura for substituído(a) e de acordo como a indicação clínica para detectar os primeiros sinais de infeção. Na presença de eritema, sensibilidade ao tato, edema, drenagem purulenta, flutuações, crepitações e/ou mau odor na área ao redor da lesão com necrose seca e estável, consultar com urgência um cirurgião vascular.

Nesse contexto, o desbridamento da LP deve ser mantido até que o leito da ferida esteja livre de tecido desvitalizado e coberto com tecido de granulação.