Os estudos de casos clínicos apresentados, representam situações problemas que simulam um contexto da assistência de enfermagem a pacientes com feridas crônicas que necessitam de análise, uso do conhecimento dos estudantes e raciocínio crítico para a tomada de decisão quanto as intervenções adequadas.
Caso clínico 3: Úlcera venosa na região da tíbia anterior
Responsáveis pela elaboração e revisão
Maria Helena Larcher Caliri
Profa. Dra. Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto - USP
Soraia A. Nasbine Rabeh
Profa. Dra. Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto - USP
Revisão e publicação: fevereiro/2020.
LESÃO POR PRESSÃO - CASO CLÍNICO 1
R.D.M., 77 anos, sexo feminino, branca, viúva, mãe de dois filhos, dona de casa, cursou até a quarta série do ensino fundamental, reside com o neto e com a nora. Admitida no Hospital das Clínicas da FMRP-USP, Clínica Médica, com diagnóstico médico de acidente vascular encefálico há 22 dias; diagnóstico prévio de hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus. Faz uso de antihipertensivo e hipoglicemiante oral. Apresenta hemiplegia à D. Não deambula, relata passar parte do tempo na cama, ou em sofá. FR: 18 mpm, tóraco-abdominal, superficial e regular. PA: 140x900 mmHg em MSE em decúbito dorsal com cabeceira elevada à 60º, P em artéria radial D P= 84 bpm, regular, forte e cheio; punção venosa periférica em MSE, infundindo 1000 mL de Soro Fisiológico à 0,9% em 24 horas. Edema em MID, cacifo 2+/4+. Ta D: 36,3ºC. Pele morna ao toque. Consciente, orientada quanto ao tempo, espaço e pessoa; obedece a comandos verbais; abertura ocular espontânea. Pele branca; desidratada 1+/4+; textura fina; mobilidade, elasticidade e turgor diminuídos, hematomas em MMSS, perda de sensibilidade no MID, reflexos tendíneos ausentes. Apresenta LPs com curativos oclusivos, em região sacral e do calcâneo E. Peso: 63 Kg (SIC), altura: 1,60 m (SIC), IMC: 24,6 Kg/m2. Toma banho no leito, realiza higiene oral três vezes ao dia. Glicemia capilar em jejum = 126 mg/dL. Foi suspensa a alimentação por sonda naso-entérica há 5 dias, atualmente com prescrição de dieta hipossódica, para pessoa com diabetes mellitus, via oral, de consistência pastosa. Refere disfagia e apresenta hemiplegia à D. Necessita de auxílio para alimentação, aceitação em média quantidade. Refere não aceitar as carnes oferecidas, pois são servidas desfiadas ou fracionadas em pedaços muito pequenos. Exames laboratoriais coletados há um dia demonstram diminuição da pré-albumina sérica: pré-albumina = 15,7 nl/dl. Refere ingerir pouca água, acerca de 3 copos de 250 mL/dia. Habitualmente dorme às 22h e acorda às 7h. Apresenta micções espontâneas em fralda. Relata constipação, e sente desconforto pelo uso de fraldas. Comunicativa, fala de forma clara e em tom baixo. Permanece parte do tempo sozinha, mas mantém conversa com outros pacientes. Relatou que em casa gosta de assistir TV, ler e escrever. Católica, assiste as missas pela TV.
Figura 1: Lesão Tissular Profunda em região sacral
Fonte: Acervo particular Profa. Dra. Maria Helena Larcher Caliri.
Figura 2: Lesão por pressão em calcâneo E
Fonte: Acervo particular Profa. Dra. Maria Helena Larcher Caliri.
Questões
Avalie o estado geral do paciente e indique quais os fatores etiológicos e comorbidades presentes, que afetam o processo de cicatrização.
Avalie as feridas de acordo com as imagens e descreva-as.
Considerando a avaliação da ferida, escolha e elabore a prescrição para a terapia tópica.
LESÃO POR PRESSÃO - CASO CLÍNICO 2
L.G., 47 anos, sexo feminino, branca, solteira, natural e procedente de Ribeirão Preto-SP, curso superior incompleto, reside com os pais. Internada na CTI há 10 dias, vítima de politrauma após acidente automobilístico, com diagnóstico de trauma da coluna vertebral, secção de medula espinhal em nível de L2 e paraplegia. FR: 23 mpm, torácica, superficial e regular. PA: 136x86 mmHg em MSE, P em artéria radial D: 72 bpm, regular, forte e cheio. Punção venosa periférica em jugular D com infusão de soro fisiológico e eletrólitos a 28 gotas/min. Ta axilar D: 36,6ºC. Consciente e orientada, quanto ao tempo, espaço e pessoa; obedece a comandos verbais; abertura ocular espontânea. Pele branca; hidratada; morna ao toque; textura fina; mobilidade, elasticidade e turgor presentes. Apresenta LPs com curativo oclusivo, em calcâneo E e região sacral. Normolínea, peso: 63,9 Kg, altura: 1,52 m, IMC: 27,3 Kg/m2. Dieta enteral. Com sonda vesical de demora com presença de urina amarelo ouro em bolsa coletora e fralda; em uso de fraldas, nas últimas 24 horas, apresentou 3 episódios de fezes líquidas. Pouco comunicativa, fala de forma clara e em tom baixo. Relata inconformidade com seu estado físico.
Figura 1: Lesão por pressão em calcâneo E
Fonte: Acervo particular Profa. Dra. Maria Helena Larcher Caliri.
Figura 2: Lesão por pressão em região sacral
Fonte: Acervo particular Profa. Dra. Maria Helena Larcher Caliri.
Questões
Avalie o estado geral do paciente e indique quais os fatores etiológicos e comorbidades presentes, que afetam o processo de cicatrização.
Avalie as feridas de acordo com as imagens e descreva-as.
Considerando a avaliação da ferida, escolha e elabore a prescrição para a terapia tópica.
LESÃO POR PRESSÃO - CASO CLÍNICO 3
T.A., 47 anos, sexo masculino, pardo, casado, pai de 2 filhos, pedreiro, natural e procedente de Sertãozinho-SP, cursou até a quarta série do ensino fundamental. Reside em casa com a mulher e um filho e relata que sua mulher é sua cuidadora. Refere ter sofrido um acidente de moto há 30 dias, com diagnóstico de fratura de fêmur E, e tromboembolismo pulmonar, ficou hospitalizado aproximadamente 25 dias para cirurgia ortopédica, e estabilização clínica. Após a alta, em domicílio, permanece acamado. Toma banho no leito uma vez ao dia. Faz três refeições diárias em grande quantidade, sendo arroz, feijão, carne e legumes, refere gostar de doces após as refeições. Refere ingerir bastante água. Habitualmente dorme às 23h e acorda às 9h. FR: 18 mpm, tóraco-abdominal, superficial e regular. PA: 110x75 mmHg em MSE em decúbito dorsal. P em artéria radial D: 78 bpm, rítmico, forte e cheio. Frequência cardíaca: 71 bpm, rítmica. Ta axilar D: 36,5ºC. Pele morna ao toque. Orientado quanto ao tempo, espaço e pessoa; obedece a comandos verbais; abertura ocular espontânea. Pele parda; hidratada; morna ao toque; textura fina; mobilidade, elasticidade e turgor preservados. Apresenta LP com curativo oclusivo, em região do trocânter E. Normolíneo, peso: 78 Kg (SIC), altura: 1,71 m (SIC), IMC: 26,7 Kg/m2. Apresenta micções espontâneas, no papagaio. Relata evacuar uma vez ao dia. Exames laboratoriais sem alterações. Demonstra bastante percepção de seu estado. Comunicativo, fala de forma clara e em tom baixo. Relatou passar todo o dia assistindo televisão.
Figura 1: Lesão por pressão em região trocantérica E
Fonte: Acervo particular Profa. Dra. Maria Helena Larcher Caliri.
Questões
Avalie o estado geral do paciente e indique quais os fatores etiológicos e comorbidades presentes, que afetam o processo de cicatrização.
Avalie as feridas de acordo com as imagens e descreva-as.
Considerando a avaliação da ferida, escolha e elabore a prescrição para a terapia tópica.
ÚLCERA NEUROPÁTICA - CASO CLÍNICO 1
S.L.E.V., 53 anos, sexo feminino, negra, viúva, natural e procedente de Brodowski-SP, ensino fundamental incompleto, reside com a irmã. Internada no em um Hospital, na Clínica Médica, há 6 dias, com diagnóstico insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus descompensado. FR: 16 mpm, torácica, superficial e regular. PA: 160x100 mmHg em MSE, P em artéria radial D: 84 bpm regular, forte e cheio. Punção venosa periférica em MSD com infusão de soro fisiológico 0,9% a 28 gotas/min. Ta axilar D: 35,6ºC. Pele hidratada; morna ao toque; textura fina; mobilidade, elasticidade e turgor presentes, edema em MMII, cacifo 3+/4+. Apresenta 1 UN na região lateral plantar do pé D. Normolíneo, peso: 69 Kg, altura: 1,62 m, IMC=26,3 Kg/m2. Manifesta preocupação quanto ao seu estado e relata preocupação ao em relação a sua irmã que fica sozinha em casa. Comunicativa, fala de forma clara e em tom alto. Católica, relata ir todos os domingos nas missas e sentir falta.
Figura 1: Úlcera neuropática na região lateral plantar do pé D
Fonte: Acervo particular Profa. Dra. Maria Helena Larcher Caliri.
Questões
Avalie o estado geral do paciente e indique quais os fatores etiológicos e comorbidades presentes, que afetam o processo de cicatrização.
Avalie as feridas de acordo com as imagens e descreva-as.
Considerando a avaliação da ferida, escolha e elabore a prescrição para a terapia tópica.
ÚLCERA NEUROPÁTICA - CASO CLÍNICO 2
M.A.P., 50 anos, sexo feminino, branca, casada, mãe de um filho, cabeleireira, natural de Recife-PE e procedente de Ribeirão Preto-SP. Cursou o ensino médio completo, reside com o marido e o filho. Diagnóstico médico de diabetes mellitus tipo 2, há 13 anos. Realiza acompanhamento ambulatorial na UBS do seu bairro. Relatou que sua mãe e sua irmã também são diabéticas. Tabagista, fuma um maço de cigarros/ dia; nega ingerir bebidas alcoólicas. Faz uso de hipoglicemiantes orais. Refere fazer caminhadas moderadas, 3 vezes por semana. Faz três refeições diárias principais, em média quantidade (café da manhã, almoço, jantar). Refere tentar manter uma dieta equilibrada, de acordo com as orientações da equipe da UBS, mas gosta muito de frituras, e geralmente almoça na salgaderia próxima ao salão. Glicemia capilar pré- prandial habitual = 196 mg/dL. No último mês, apresentou um episódio de hiperglicemia e precisou ser atendida na Unidade de Pronto Atendimento. Refere ingerir pouca água. Refere acordar várias vezes durante a noite para urinar. FR: 23 mpm, torácica, superficial e regular. PA: 126x76 mmHg em MSE, P em artéria radial D: 72 bpm, regular, forte e cheio. Acesso venoso periférico radial salinizado. Ta axilar D: 36,6ºC. Pele branca; hidratada; morna ao toque; textura fina; mobilidade, elasticidade e turgor presentes. Ao exame dos pés, pele ressecada, unhas cortadas adequadamente, presença de duas calosidades na região plantar, ao teste com monofilamento de 10g, diminuição ou perda da sensibilidade tátil em 4 pontos. Apresenta 2 UNs em região plantar D, indolor. Normolíneo, peso: 78,9 Kg, altura: 1,52 m, IMC: 34,15 Kg/m2. Apresenta micções espontâneas no banheiro. Relata constipação, alegando não evacuar a três dias. Manifesta pouca preocupação quanto ao seu diagnóstico e relata preocupação ao fato de seu marido estar desempregado. Comunicativa, fala de forma clara e em tom alto.
Figura 1: Duas úlceras neuropáticas em região plantar D
Fonte: Acervo particular Profa. Dra. Maria Helena Larcher Caliri.
Questões
Avalie o estado geral do paciente e indique quais os fatores etiológicos e comorbidades presentes, que afetam o processo de cicatrização.
Avalie as feridas de acordo com as imagens e descreva-as.
Considerando a avaliação da ferida, escolha e elabore a prescrição para a terapia tópica.
ÚLCERA NEUROPÁTICA - CASO CLÍNICO 3
S.S., 66 anos, sexo masculino, branco, viúvo, pai de três filhos, motorista, natural de Tiradentes-MG e procedente de Ribeirão Preto-SP, cursou o ensino fundamental incompleto, reside sozinho. Atendido na UBS do bairro com diagnóstico médico de diabetes mellitus tipo. Toma banho e realiza higiene oral uma vez ao dia. Faz duas refeições diárias em grande quantidade (almoço, jantar). Refere ingerir média quantidade de água. Habitualmente dorme às 22h e acorda às 6h. Urina uma vez ao dia, em grande quantidade, de cor amarelo claro e odor característico (SIC). Evacua cerca de uma vez ao dia, em pequena quantidade de cor marrom claro, consistência firme e odor característico (SIC). FR: 19 mpm, torácica, superficial e regular. PA: 136x76 mmHg em MSD, P em artéria radial E: 83 bpm, regular, forte e cheio. Ta axilar D: 36,6ºC. Apresenta 2 UNs, em membro inferior direito, com amputação do primeiro e segundo pododáctilo; na região plantar do membro inferior esquerdo. Pele branca; desidratada; morna ao toque; textura fina; mobilidade, elasticidade e turgor diminuídos. Normolíneo, peso: 103 Kg, altura: 1,87 m, IMC: 29,5 Kg/m2. Manifesta pouca preocupação quanto ao seu diagnóstico e relata preocupação em não poder trabalhar. Relata não ter religião.
Figura 1: Úlceras neuropáticas: uma em membro inferior direito, com amputação do primeiro e segundo pododáctilo; e outra na região plantar E
Fonte: Acervo particular Profa. Dra. Maria Helena Larcher Caliri.
Questões
Avalie o estado geral do paciente e indique quais os fatores etiológicos e comorbidades presentes, que afetam o processo de cicatrização.
Avalie as feridas de acordo com as imagens e descreva-as.
Considerando a avaliação da ferida, escolha e elabore a prescrição para a terapia tópica.
ÚLCERA VENOSA - CASO CLÍNICO 1
V.A.M., 68 anos, sexo masculino, negro, viúvo, aposentado, relatando sempre ter sido pintor, natural e procedente de Dumont-SP, cursou até a quarta série do ensino fundamental, reside sozinho. Admitido no Hospital, Clínica Médica, com diagnóstico médico de pneumonia bacteriana e história prévia de insuficiência venosa crônica. Deambula com auxílio de andador. Toma banho e realiza higiene oral uma vez ao dia. Faz duas refeições diárias em média quantidade (almoço, jantar). Refere ingerir pouca água. Habitualmente dorme às 20h e acorda às 7h. FR: 21 mpm, tóraco-abdominal, superficial e regular, saturação de O2 em ar ambiente = 85%, em uso de máscara de reservatório à 8L/min., à ausculta murmúrios vesiculares presentes, com crepitação bilateral em ápice. PA: 130x65 mmHg em MSE. P em artéria radial D: 97 bpm, regular, forte e cheio. FC: 95 bpm, rítmica. Edema em MMII – cacifo 2+/4+, sem terapia de compressão. Acesso venoso periférico em mão D, infundindo Soro Fisiológico 0,9%, à 28 gotas/min. Ta axilar D: 36,6ºC. Orientado quanto ao tempo, espaço e pessoa; obedece a comandos verbais; abertura ocular espontânea. Pele branca; desidratada +/4+; morna ao toque; textura fina; mobilidade, elasticidade e turgor diminuídos. Apresenta 1 UV na região medial da tíbia D. Normolíneo, peso: 58 Kg (SIC), altura: 1,61 m (SIC), IMC: 22,3 Kg/m2. Dieta geral. Durante a internação relata aceitar parte da dieta prescrita. Refere ingerir cerca de quatro copos de água por dia. Apresenta micções espontâneas. Relata evacuar a cada dois dias em pequena quantidade. Demonstra pouca percepção de seu estado de saúde. Comunicativo, fala de forma clara e em tom baixo. Permanece parte do tempo sozinho e interage pouco com os outros pacientes. Relatou que em casa gosta ouvir música.
Figura 1: Úlcera venosa na região medial da tíbia D
Fonte: Acervo particular Profa. Dra. Maria Helena Larcher Caliri.
Questões
Avalie o estado geral do paciente e indique quais os fatores etiológicos e comorbidades presentes, que afetam o processo de cicatrização.
Avalie as feridas de acordo com as imagens e descreva-as.
Considerando a avaliação da ferida, escolha e elabore a prescrição para a terapia tópica.
ÚLCERA VENOSA - CASO CLÍNICO 2
M.V., 78 anos, sexo feminino, branca, casada, aposentada relatando sempre ter sido professora, natural e procedente de Santo Antonio da Alegria- SP, cursou até o magistério, reside com o marido, veio visitar a sobrinha. Realiza acompanhamento na UBS do bairro com diagnóstico médico de insuficiência venosa crônica e feridas crônicas. Deambula com dificuldade, relata dor nas pernas quando permanece em pé por muito tempo, ou ao deambular. Toma banho uma vez ao dia, antes de ir à UBS realizar o curativo. Faz três refeições diárias em média quantidade (café da manhã, almoço, jantar). Refere ingerir muita água. Habitualmente dorme às 21h e acorda às 5h. FR: 18 mpm, tóraco-abdominal, superficial e regular. PA: 130x72 mmHg em MSD. P em artéria radial D: 79 bpm, regular, forte e cheio. FC: 76 bpm, rítmica. Presença de veias varicosas nas pernas. Edema em MID – cacifo 2+/4+. Temperatura axilar D: 36,4ºC. Orientada quanto ao tempo, espaço e pessoa. Pele branca; hidratada; morna ao toque; textura fina; mobilidade, elasticidade e turgor diminuídos, hemossiderose na região do tornozelo. Apresenta UV com curativo oclusivo na região dorsal do pé D. Normolínea, peso: 78 Kg (SIC), altura: 1,64 m (SIC), IMC: 29,1 Kg/m2. Dieta geral. Apresenta micções espontâneas. Relata evacuar a cada dois dias em pequena quantidade. Demonstra percepção de seu estado. Pouco comunicativa, fala de forma clara e em tom baixo.
Figura 1: Úlcera venosa na região dorsal do pé D
Fonte: Acervo particular Profa. Dra. Maria Helena Larcher Caliri.
Questões
Avalie o estado geral do paciente e indique quais os fatores etiológicos e comorbidades presentes, que afetam o processo de cicatrização.
Avalie as feridas de acordo com as imagens e descreva-as.
Considerando a avaliação da ferida, escolha e elabore a prescrição para a terapia tópica.
ÚLCERA VENOSA - CASO CLÍNICO 3
desempregado, natural e procedente de Ribeirão Preto-SP, cursou até a quarta série do ensino fundamental. Reside em casa com a mulher e três filhos e relata que sua mulher e sua filha são suas cuidadoras. Refere ter insuficiência venosa crônica e diabetes melittus. Permanece grande parte do tempo sentado no sofá ou em cadeira na varanda, deambula com auxílio de andador. Verbaliza dor intensa das pernas, que apresenta melhora importante ao serem elevadas. FR: 17 mpm, tóraco-abdominal, superficial e regular. PA: 124x76 mmHg em MSE. P em artéria radial D: 73 bpm, regular, forte e cheio. Frequência cardíaca: 69 bpm, rítmica. Edema em membros inferiores. Ta axilar D: 36,5ºC. Orientado quanto ao tempo, espaço e pessoa; obedece a comandos verbais; abertura ocular espontânea. Faz três refeições diárias em grande quantidade, sendo arroz, feijão, carne e legumes. Glicemia capilar em jejum =258 mg/ dL. Faz uso de hipoglicemiantes orais. Refere ingerir muita água. Habitualmente dorme às 23h e acorda às 08h, o sono é irregular e sua qualidade é prejudicada, devido a dor dos membros inferiores, que frequentemente o impedem de cumprir o ciclo do sono. Pele parda; hidratada; morna ao toque; textura fina; mobilidade, elasticidade e turgor preservados, presença de hemossiderose em membros inferiores. Apresenta 1 UV na região da tíbia anterior E. Normolíneo, peso: 88 Kg (SIC), altura: 1,89 m (SIC), IMC: 24,6 Kg/m2. Apresenta micções espontâneas. Relata evacuar a cada dois dias em pequena quantidade. Demonstra bastante percepção de seu estado. Comunicativo, fala de forma clara e em tom alto. Relatou preocupação por estar desempregado.
Figura 1: Úlcera venosa na região da tíbia anterior E
Fonte: Acervo particular Profa. Dra. Maria Helena Larcher Caliri.
Questões
Avalie o estado geral do paciente e indique quais os fatores etiológicos e comorbidades presentes, que afetam o processo de cicatrização.
Avalie as feridas de acordo com as imagens e descreva-as.
Considerando a avaliação da ferida, escolha e elabore a prescrição para a terapia tópica.
