O reposicionamento é um componente importante para a prevenção da LP. A pressão causada pela posição deitada ou sentada pode resultar em deformação dos tecidos moles e, em consequência, isquemia da área afetada.

Normalmente, um estímulo doloroso induz o paciente a mudar de posição, para evitar o sofrimento tecidual por pressão.

Todos os pacientes em risco de desenvolver ou que já tenham desenvolvido LP devem ser reposicionados, a menos que contraindicado. O reposicionamento visa reduzir a duração e a magnitude da pressão exercida sobre áreas vulneráveis do corpo e contribuir para o conforto, a higiene, a dignidade e capacidade funcional.

Alguns pacientes não podem ser reposicionados com regularidade devido à sua condição clínica, por exemplo, quando há suspeita de fratura de coluna cervical. Nesses casos, devem ser utilizadas estratégias de prevenção alternativas, como o uso de colchão ou cama específicos para prevenção de LP. Outras informações sobre colchões e camas serão apresentadas no item 4 desse módulo.

Para evitar a LP, deve-se aumentar a atividade tão rapidamente quanto for tolerado pelo paciente, bem como os pacientes em repouso no leito devem se sentar e deambular tão rapidamente quanto conseguirem tolerar. A programação da deambulação pode ajudar a compensar a deterioração clínica, a qual é frequentemente visível em pacientes submetidos a períodos prolongados de repouso no leito.

Nesse sentido, é importante registrar as rotinas de mobilização e reposicionamento, especificando a frequência e a posição adotadas, e incluir a avaliação dos resultados observados. A documentação representa um registro escrito dos cuidados prestados e, como tal, evidencia a realização desses cuidados.

FREQUÊNCIA DO REPOSICIONAMENTO

O reposicionamento é utilizado para reduzir a duração e a intensidade da pressão exercida sobre áreas vulneráveis das proeminências ósseas e deve ser realizado em todos os indivíduos em risco ou com LP, a menos que seja contraindicado. (EUROPEAN PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL; NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL, 2009).

A frequência de reposicionamento deve ser determinada pela avaliação da presença de fatores de risco intrínsecos e extrínsecos aos indivíduos que podem influenciar na tolerância tecidual como: nível de atividade e mobilidade; condição clínica geral; objetivos gerais do tratamento; condição da pele; e conforto. A condição da pele e o conforto geral do paciente devem ser avaliados frequentemente. Isso ajudará na identificação dos primeiros sinais de danos devido à pressão assim como à tolerância do indivíduo ao plano proposto para reposicionamento. Caso ocorram alterações na condição da pele ou no conforto do paciente, o plano deve ser reavaliado.

A recomendação para o reposicionamento do paciente acamado e em risco para LP derivou inicialmente de pesquisas com animais e de estudos observacionais de pacientes com lesão medular na primeira metade do século XX. Os precursores da recomendação para mudança de posição do paciente em intervalos mínimos de 2 horas são os estudos com idosos, da enfermeira Doreen Norton, responsável pelo desenvolvimento da Escala de Norton (CALIRI, 2014).

O uso de superfícies de suporte que redistribuam a pressão pode contribuir para aumento do intervalo de tempo de reposicionamento. A frequência de reposicionamento vai depender da qualidade da superfície de suporte e da sua capacidade para redistribuir e diminuir a magnitude da pressão, nas áreas corporais vulneráveis ao desenvolvimento da LP.

Os pacientes em leitos com colchões de espuma comum devem ser reposicionados com maior frequência do que aqueles em colchões de espuma visco-elástica que redistribuem a pressão.

Planos por escrito dos horários de reposicionamento com a frequência, duração e posições corporais do paciente nas 24 horas podem favorecer a adesão da equipe à recomendação para a mudança a cada duas horas.

Nessa perspectiva, o plano de cuidados que aborde a frequência de reposicionamento e a alternância das posições, assim como ensinar o próprio paciente a realizar manobras de elevação de suas estruturas corporais para aliviar a pressão são fundamentais.

TÉCNICAS DE REPOSICIONAMENTO

As técnicas de reposicionamento são utilizadas para reduzir a duração e a intensidade da pressão e ainda para evitar a fricção e cisalhamento.

Para indivíduos no leito, devem ser usados travesseiros ou almofadas para manter as proeminências ósseas (como os joelhos ou calcanhares) longe de contato direto um com o outro ou com a superfície de suporte e para aliviar ou redistribuir a pressão. Não devem ser usadas almofadas do tipo roda ou argola com (orifício no meio) seja de ar, gel ou espuma (EUROPEAN PREESURE ULCER ADVISORY PANEL; NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL, 2009).

No paciente posicionado diretamente sobre região que apresenta eritema que não embranquece, os danos serão agravados podendo provocar piora da lesão, razão pela qual deve-se evitar posicionar o paciente sobre proeminências ósseas que apresentem eritema não branqueável (LP de Estágio1).

Ademais, deve-se ainda evitar de expor a pele ao excesso de pressão e a forças de cisalhamento. Na maioria das situações, técnicas simples como o uso de lençóis (lençol móvel, forro ou traçado) podem auxiliar a movimentar e levantar o paciente (Figura 1).

Para realizar a transferência manual de um paciente, por exemplo, de uma maca para um leito, é necessário, pelo menos, duas pessoas para reduzir a chance de fricção e cisalhamento. O paciente deve ser levantado e não arrastado durante o reposicionamento. Para pacientes que podem auxiliar na movimentação use equipamentos auxiliares como o trapézio para auxiliá-los no reposicionamento ou na saída do leito.

Figura 1: Demonstração da movimentação utilizando o lençol móvel

Fonte: Acervo pessoal.

Equipamentos para movimentar ou transferir pacientes da cama para maca ou cadeiras como elevadores (guinchos) mecânicos ou elétricos reduzem os danos aos pacientes assim como as lesões ocupacionais dos membros da equipe ocasionadas pelo esforço físico.

Caso o paciente seja completamente dependente, sempre que possível, utilizar um elevador ou guincho de elevação elétrica com sistema de abertura das pernas para transferir o paciente de uma cadeira de rodas para o leito e vice-versa ou de um leito para outro. Não deixar qualquer parte do equipamento de movimentação por baixo do indivíduo após a utilização, a menos que tenha sido desenvolvido especificamente com essa finalidade.

Ao escolher uma determinada posição para o indivíduo sobre um colchão, é importante avaliar se a pressão na área em risco foi realmente aliviada ou redistribuída após o reposicionamento. Um método de avaliação utilizando a palma da mão foi proposto em 1994 para avaliar a efetividade de superfícies de suporte (BERGSTROM, 1994). Consiste em um método subjetivo, por meio do qual o profissional ou cuidador tenta passar a sua mão aberta, com a palma para cima, entre a superfície de suporte estática e o colchão tradicional, na região do corpo que está em risco para o desenvolvimento da LP (região sacral, por exemplo). Se o profissional sentir o sacro do paciente ou se a superfície de suporte apresenta-se muito fina nessa região (menos de 2,5 cm), a pressão não está sendo redistribuída devido ao peso do corpo, o que compromete a circulação sanguínea local (Figura 2).

Figura 2: Avaliação da redistribuição da pressão pela superfície de suporte

Fonte: MAKLEBUST; SIEGREEN, 1996.

Embora seja subjetivo e simples, o método é considerado satisfatório para a avaliação das superfícies de suporte e almofadas até que outro mais avançado seja desenvolvido. A frequência da avaliação deve ser baseada na movimentação do paciente, no julgamento clínico do profissional e na política institucional (NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL, 2015).

O posicionamento do paciente inadvertidamente sobre dispositivos médicos, tais como tubos, sistemas de drenagem ou outros objetos estranhos resultarão em excesso de pressão e no desenvolvimento da LP (Figura 3). Da mesma forma, deixar a comadre sob o paciente por mais tempo do que o necessário pode causar uma LP. Medidas para a prevenção dessas lesões inclui a inspeção da pele em cada reposicionamento e sempre que a condição geral do paciente for avaliada.

Figura 3: Lesão por Pressão Estágio 2 Relacionada a Dispositivo Médico

Fonte: Copyright National Pressure Ulcer Advisory Panel - NPUAP® (NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL, 2017).

REPOSICIONAMENTO DE UM PACIENTE NA CAMA

Reposicionar o paciente no leito alternadamente para o decúbito lateral direito, para o decúbito dorsal e para o decúbito lateral esquerdo são intervenções imprescindíveis para a prevenção da LP. Pode-se também alternar para o decúbito ventral se o indivíduo assim o tolerar e a condição clínica o permitir.

Importante destacar ainda que nas posições laterais, uma inclinação de 30º deve ser utilizada para o ângulo do quadril (Figura 4).

Figura 4: Posição lateral com o quadril em 30º

Fonte: BERGSTROM et al., 1994

Os pacientes capazes de se reposicionar devem ser orientados e incentivados a manterem durante o sono o decúbito lateral, com uma angulação do quadril entre 30° a 40°, ou em decúbito dorsal, se não for contraindicado.

Nesse sentido, deve-se evitar posições deitadas que aumentem a pressão, tais como estar em decúbito lateral com uma angulação do quadril de 90° ou ficar semi-reclinado (angulação do quadril menor que 30º).

Pacientes em repouso no leito devem ter a cabeceira da cama elevada a 30°, salvo contraindicação devido à condição clínica, aspectos digestivos ou relacionados à alimentação. Elevar a cabeceira da cama acima de 30º pode ser clinicamente necessário para facilitar a respiração e/ou prevenir a aspiração e a pneumonia associada à ventilação mecânica. Nesses casos, a posição semi-Fowler (cabeceira elevada a 45º) é a mais aconselhada, no entanto, deve-se evitar elevar a cabeceira acima de 45º para não aumentar a pressão e o cisalhamento na região do sacro e do cóccix (Figura 5). Os indivíduos devem ser posicionados e apoiados de forma a evitar que deslizem na cama e criem forças de cisalhamento.

Figura 5: Regiões corporais com aumento da pressão com o paciente em decúbito dorsal

Fonte: CALIRI, 2018.

POSIÇÃO DE PRONAÇÃO (DECÚBITO VENTRAL)

Deve-se utilizar uma superfície de suporte de redistribuição da pressão para aliviar pontos de pressão no rosto e no corpo (região mamária, joelhos, dedos dos pés, pênis, clavículas, crista ilíaca ou sínfise púbica) durante a posição de pronação.

Durante a movimentação e o reposicionamento, avaliar a existência de LP facial e regiões de proeminências ósseas da região ventral do corpo.

REPOSICIONAMENTO DE UM PACIENTE SENTADO

Na posição sentada, o peso do corpo faz com que as tuberosidades isquiáticas fiquem sujeitas a um aumento da pressão. Essa pressão é permanente em indivíduos paralisados, pois os pequenos movimentos involuntários que permitem o fluxo sanguíneo para os tecidos estão ausentes (Figura 6).

Quanto menor a área de carga, maior será a pressão, de maneira que, sem alívio da pressão, a LP por pressão surgirá rapidamente (BORGES; FERNANDES, 2012).

Figura 6: Regiões corporais com aumento da pressão com o paciente sentado

Fonte: CALIRI, 2018.

Deve-se ajustar uma inclinação adequada para evitar que o indivíduo deslize para a frente na cadeira de rodas ou na cadeira, evitando dessa forma o cisalhamento (Figura 7).

Quanto menor a área de carga, maior será a pressão, de maneira que, sem alívio da pressão, a LP por pressão surgirá rapidamente (BORGES; FERNANDES, 2012).

Figura 7: Pressão e cisalhamento

Fonte: KWON; JANIS, 2016.

Quando o paciente estiver sentado (na vertical), seja em uma cadeira junto à cama ou em uma cadeira de rodas, garantir que os pés estejam bem apoiados diretamente no chão, em um banquinho, ou em um artefato para repousar os pés, para evitar o cisalhamento e a fricção. Se os pés não estiverem bem apoiados no chão, a altura do apoio para os pés deve ser ajustada de modo a inclinar ligeiramente a bacia para frente, deixando as coxas em uma posição ligeiramente inferior à posição horizontal (BORGES; FERNANDES, 2012).

Qualquer indivíduo que tenha risco para desenvolver LP deve evitar ficar sentado ininterruptamente em qualquer cadeira ou cadeira de rodas (EUROPEAN PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL; NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL, 2009).

Se for completamente dependente, deve ser reposicionado, pelo menos a cada hora ou ser recolocado de volta no leito com superfície de suporte que redistribua a pressão, se isso for consistente com os planos gerais de tratamento.

Figura 7: Pressão e cisalhamento

Para indivíduos que ficam sentados em cadeiras é recomendado o uso de almofadas para redistribuir a pressão.

Ao posicionar os pacientes em cadeiras, observar o alinhamento postural e a distribuição do peso, o balanço e a estabilidade e o alívio da pressão.

Figura 8: Movimento para alívio da pressão para pacientes sentados

Fonte: CALIRI, 2018.

RECOMENDAÇÕES ADICIONAIS PARA PACIENTE COM LESÕES POR PRESSÃO

É importante não posicionar um paciente diretamente sobre uma LP ou uma região corporal ruborizada resultante de um episódio anterior de carga de pressão, especialmente se o eritema for não branqueável (ou seja, LP de Estágio 1). Caso não seja possível o reposicionamento para aliviar a pressão sobre essa área, selecionar uma superfície de suporte adequada. A pressão reduz a perfusão dos tecidos com e uma pressão constante sobre uma LP existente retarda a cicatrização e pode causar deterioração adicional.

No mesmo intuito, deve-se continuar a realizar a mudança de decúbito e a reposicionar o paciente, independentemente da superfície de suporte em uso. Definir a frequência de reposicionamento com base nas características da superfície de suporte e na resposta do indivíduo às medidas de prevenção, tendo em vista que nenhuma superfície de suporte permite o alívio total da pressão.

Nesse sentido, deve-se inspecionar a pele sempre que o paciente for movimentado ou reposicionado em busca de danos adicionais.

Caso o paciente necessite sentar fora do leito e tenha LP nas regiões sacrococcígea ou isquiática, intercalar com períodos de repouso no leito para promover a cicatrização das lesões. Nesse caso, a posição sentada deve ser limitada a três vezes por dia em períodos iguais ou inferiores a 60 minutos, com reposicionamento a cada 15 minutos e utilizando uma superfície de suporte adequada (BRYANT, NIX; 2012). Diante desse cenário, evitar sentar um indivíduo com uma lesão isquiática numa postura totalmente ereta (na cadeira ou na cama) de forma a minimizar a pressão nas regiões isquiáticas.

Os riscos e os benefícios de estar sentado devem ser avaliados, considerando a saúde física e emocional do paciente. Permanecer sentado é importante para reduzir os riscos da imobilidade, facilitar a alimentação e a respiração e promover a reabilitação. Entretanto, devem ser utilizados todos recursos e esforços para evitar ou minimizar a pressão na região com LP.

Se a lesão se agravar ou se não apresentar melhora, reavaliar a frequência de reposicionamento, a superfície de suporte em uso e a postura do indivíduo. Se necessário, modificar os horários e tempo que permanece sentado.

DISPOSITIVOS DE REPOSICIONAMENTO

Existem evidências de que a as almofadas em pele (couro) de carneiro natural podem ajudar a prevenir a LP, embora as sintéticas sejam contraindicadas.

Frascos de plástico de fluidos intravenosos (soluções endovenosas, por exemplo), luvas cheias de água e coxins em forma de argola não devem ser utilizados para elevar os calcâneos. O uso desses dispositivos cria áreas de alta pressão que podem lesar os tecidos impedindo a circulação e provocando áreas de edema.

MOBILIZAÇÃO

Os pacientes em repouso no leito, se estiverem em condições, devem mudar para a posição sentada, mesmo que de forma progressiva e deambular tão rapidamente quanto possível para ajudar a compensar a deterioração clínica, a qual é frequentemente visível em pacientes submetidos a períodos prolongados de repouso no leito.

DOCUMENTAÇÃO DOS REPOSICIONAMENTOS

A documentação representa um registro escrito dos cuidados prestados, bem como comprova a ocorrência de reposicionamento. Dessa forma, deve-se registar os cuidados de reposicionamentos, especificando a frequência e a posição adotadas, e incluir uma avaliação dos resultados observados.