A porcentagem de úlceras que cicatrizam com o tratamento clínico varia. A literatura documenta que 49% a 85% de casos de úlceras são curadas através de métodos não-cirúrgicos.

Tratamento da estase venosa para diminuição ou resolução do edema

A) Elevação da perna na posição sentada

1. Oriente o paciente a manter um apoio para os pés. Para isso, pode-se utilizar outra cadeira, pode-se fazer um apoio virando um balde ou uma lata de lixo de cabeça para baixo ou pode-se usar uma caixa de papelão ou de madeira; enchendo-a com qualquer material disponível e colocando uma almofada sobre ela.
2. Se possível, as pernas devem ser posicionadas acima do coração.
3. De forma ideal, as pernas devem permanecer elevadas ao menos de 2 a 4 horas durante o dia.
4. Os pacientes não devem dormir com as pernas penduradas pois o edema não é aliviado nessa posição. Para elevar as pernas durante a noite, é melhor fazê-lo através da elevação dos pés inferiores da cama de 10 a 15 cm. utilizando tijolos ao invés de usar travesseiros. É difícil tentar manter a perna de uma pessoa em posição elevada sobre um travesseiro durante toda a noite e isso poderá manter o paciente acordado.

B) Deambulação

1. Caminhadas e exercicíos melhoram a função da articulação do tornozelo e da bomba do músculo da panturilha

C) Terapia compressiva

1. Proporciona o retorno dos fluidos dos espaços intersticiais para compartimento vascular ou linfático.
2. Comprime parcialmente as veias superficiais, reduzindo seu tamanho e aumentando o fluxo sanguíneo através do vaso.
3. Auxilia na prevenção do processo proposto pela teoria do “trapping” das células brancas do sangue.
4. A compressão com bandagens, para cicatrizar a úlcera em pacientes com ITB maior ou igual a 0,8, deve ser graduada com pressão mais alta no tornozelo e nas áreas distal e medial da perna e progressivamente diminuir quando ascender na perna.
5. O profissional que realiza a medida de ITB e o que aplica a compressão com bandagens deve ser capacitado adequadamente.
6. As bandagens de compressão usam materiais de diferentes intensidades de elasticidade para aplicar diferentes tipos de compressão. Oferecem suporte para o bombeamento muscular da região da panturrilha durante o caminhar e promovem o retorno venoso. A terapia compressiva elástica pode ser feita com as bandagens de longo estiramento e o com sistema de bandagem de múltiplas camadas. Já a terapia inelástica utiliza as bandagens de curtoestiramento e a bandagem com pasta de Unna.

Bota de Unna

1. Foi desenvolvida em 1883 por um dermatologista alemão, Paul Gerson Unna. É composta de uma bandagem inelástica de gaze impregnada com uma mistura de gelatina/óxido de zinco. Após ser aplicada, ela é coberta por uma faixa elástica ou bandagem auto -aderente.Geralmente seca em 12 horas.
2. A Bota de Unna não pode ser utilizada em todos os pacientes. Existem contraindicações:
• Pacientes com Insuficiência arterial, com ITB menor que 0,8.
• Pacientes com problemas cardíacos descompensados. O edema diminuído resultante da compressão é devolvido à circulação; assim o coração deve ser capaz de lidar com o aumento de volume de líquido. A compressão também elimina a terceira área de espaço da perna, onde o fluido é armazenado se o coração não estiver funcionando.
• Pacientes com falha cardíaca devem ser orientados para observarem o estresse respiratório. Nesse caso, precisam consultar seu médico ou procurar um atendimento de emergência.
• Pacientes com sinais e sintomas agudos de trombose das veias profundas.
• Pacientes com alergia aos componentes da Bota de Unna.
3. Aplicação da Bota de Unna

3.1. Avalie a perna para a utilização adequada da Bota de Unna

3.2. Lave e seque a extremidade inferior. Certifique-se de que os pulsos estejam adequados. Se houver equipamento disponível, utilize-o para determinar o Indice Tornozelo Braço (ITB) que avalia o fluxo sanguíneo arterial.

3.3. Avalie a ferida. Decida se um curativo ou cobertura deverá ser colocado sobre a ferida ou se somente a Bota de Unna deverá ser utilizada. Às vezes, uma cobertura de hidrocolóide, de espuma, ou de alginato ajudam a diminuir a dor do paciente. Quando a ferida tiver muito exsudato, aplique uma cobertura para absorver a secreção.

3.4. Aplique loção hidratante ou vaselina à pele ressecada da perna.

3.5. Peça ao paciente para manter o pé em um ângulo de 90 graus em relação à perna. Ele não deve manter o pé em posição de bailarina. O ângulo de 90 graus fará com que o curativo seja mais confortável durante o caminhar.

3.6. Comece a enrolar a Bota de Unna logo acima dos dedos na região metatársica e continue até que chegar a 3 cm abaixo do joelho. Envolva com 75% de sobreposição em cada volta. A bandagem pode ser dobrada ou cortada para evitar rugas. Alise a bandagem conforme você avança.

3.8. Se houver sobras da atadura da Bota de Unna quando esta chegar ao joelho, a atadura poderá ser cortada e reaplicada do tornozelo para cima.

3.9. Quando a ferida tiver muito exsudato, após aplicar a Bota de Unna coloque sobre ela uma cobertura de gaze ou gaze com algodão para absorver a secreção e aplique uma atadura elástica para fazer a compressão.

Educação dos pacientes em relação aos cuidados com a Bota de Unna

A educação do paciente e familiares é importante para obter a adesão ao tratamento.

A Bota de Unna deve ser trocada semanalmente, porém trocas mais ou menos frequentes podem ser feitas, dependendo da quantidade de secreção. Para pacientes com grande volume de secreção, pode ser necessário trocá-la 2 vezes por semana.

A Bota deve ser mantida seca. Para tomar banho, a perna deve ser embrulhada em plástico para que não haja contato com a água. O plástico que envolve o pé ficará escorregadio; a pessoa deverá tomar cuidado para não escorregar e cair no banheiro.

O paciente deve elevar a perna quando estiver sentado. Deve ser estimulado a caminhar. Deve ser desencorajado a permanecer de pé em um único lugar ou sentado durante longos períodos com as pernas dependuradas.

Observar os sinais/sintomas de insuficiência arterial: dedos pálidos ou azulados; inchaço severo acima do curativo; dor ou falta de sensibilidade nos dedos dos pés.

Observar os sinais/sintomas de infecção: dor crescente, vermelhidão se espalhando pelas pernas acima ou aos dedos dos pés, sensação de calor nas pernas ou aumento de temperatura ao toque, aumento de odor, etc.

D) Uso de meias elásticas para compressão

As meias de compressão são disponíveis em vários tamanhos, com diferentes pressões e tipos. Ao ser determinada a necessidade de meias é importante que a indicação clínica seja definida assim como a pressão. Assim, a prescrição de meias feita pelo profissional de saúde deve mencionar as medidas e a pressão.

As meias anti-embolia no Brasil, fornecem a pressão no tornozelo ao redor de 18 mmHg. São indicadas para a prevenção de Trombose Venosa Profunda (TVP).

As meias indicadas para profilaxia de varizes ou descanso, fornecem a pressão de 15 a 20 mmHg.

As meias com 20 a 30 mmHg são utilizadas para insuficiência venosa inicial e varizes leves.

As meias com 40 – 50 mmHg ou de alta compressão, são utilizadas por pessoas com insuficiencia venosa avançada, após a cicatrização da úlcera principalmente quando ocorre recidiva. Essas meias são extremamente apertadas e a maioria das pessoas apresenta dificuldade para usar pois quanto mais alta a pressão, mais difícil é a colocação da meia.

Avaliação da capacidade da pessoa para a utilização da meia.

Determinação do estilo da meia

1. Comprimento – joelho alto, na altura da coxa ou meia calça. Para a doença venosa, são recomendadas meias na altura do joelho.
2. Dedos dos pés dentro ou fora da meia. Geralmente, as meias sem ponta, que mantém os dedos para fora, são colocadas com maior facilidade. Alguns pacientes não gostam da banda na ponta da meia e preferem meias sem pontas.
3. Zíper – Presente ou ausente. O zíper pode ajudar na colocação da meia. A pessoa deve ser capaz de juntar as pontas da meia para fechar o zíper.
4. Cor – Meias são encontradas nas cores branca, bege, preta e azul. Os fornecedores variam as cores que oferecem.
5. Meias na altura da coxa e meias calças são mais difíceis de colocar e também são quentes. Podem ser consideradas femininas demais para serem usadas por homens.
6. Meias na altura da coxa frequentemente exigem uma cinta-liga para mantê-las no lugar.

Tamanho da meia

1. As meias devem servir na perna. A perna deve ser medida de manhã, preferivelmente antes das 10 horas, quando encontra-se no seu menor tamanho, com menos edema. O comprimento a ser medido vai da parte de trás do calcanhar até o joelho. A largura é a circunferência da barriga da perna.
2. As medidas devem ser revistas se houver mudança no peso do paciente que atinja 4,5 quilos ou se ele reclamar que as meias estão muito largas.
3. As meias têm uma vida útil de 4 a 6 meses, dependendo de como a pessoa cuida delas.

Orientação ao paciente sobre como colocar as meias

1. As meias são mais facilmente colocadas de manhã, logo que a pessoa acorda e antes que as pernas inchem. Os pacientes devem manter suas meias ao lado da cama para colocá-las ao amanhecer.
2. As meias são acompanhadas por instruções. Reveja-as com o paciente. Peça ao paciente para colocar as meias enquanto você observa. A parte mais apertada da meia é a região do pé/tornozelo; assim que a meia for colocada sobre o calcanhar, o restante da colocação torna-se fácil.
3. Se a pessoa tiver dificuldade com a colocação, a utilização de luvas de borracha, aplicação de talco no pé ou a utilização de uma meia de nylon até a altura do joelho podem auxiliar na colocação da meia de pressão.
4. As empresas fornecedoras não substituem as meias que são rasgadas pelos pacientes. A utilização de luvas de borracha ajuda a evitar que as unhas dos dedos das mãos ou jóias rasguem as meias.
5. Existem calçadeiras que auxíliam na colocação das meias porém não existem instrumentos que auxiliem na sua remoção. Ela deve ser removida à noite antes de dormir.

g. As meias nunca devem ser deixadas onde possam ser queimadas por cigarros ou por um fogão, nem em lugares em que possam ser mastigadas por animais de estimação.

E. Terapia tópica

A avaliação da ferida deve ser feita, considerando a profundidade, a aparência do leito, presença e volume do exsudato e odor, os aspectos da borda e a área.

A limpeza é feita com soro fisiológico.

A seleção da cobertura será feita de acordo com os resultados da avaliação. Não existe um curativo ideal para todo o período de tratamento. A terapia tópica deve sempe ser acompanhada pela terapia compressiva.

A cobertura deve ser simples, não aderente, de baixo custo e aceitável para o paciente.

Nas úlceras intensamente exsudativas, utilizar coberturas que façam absorção do exsudato como hidrofibras ou alginato de cálcio.

Nas úlceras com pouco exsudato usar coberturas de espuma de poliuretano ou cobertura de hidrocolóide.

F. Educação do paciente com úlcera venosa

A educação do paciente deve abordar em termos compreensiveis, a fisiopatologia da doença venosa e da úlcera e os objetivos do tratamento.

O protocolo de tratamento incluindo a terapia compressiva e os curativos devem ser explicados incluindo: tipo curativo, como cuidar do curativo, frequência de trocas ou substituição do curativo, retornos ao serviço de saúde de acordo com agendamento e em emergências, cuidados para não bater ou lesar as pernas.

Importante enfatizar a necessidade da pessoa cuidar de outros aspectos da saúde como controle de doenças, controle do peso e manutençao de atividades físicas.

A escuta do paciente e os esclarecimentos quanto as dúvidas e preocupações irão auxiliar na adesão ao tratamento e na prevenção de recidivas.

Figura 1: Apresentação de membro inferior com características clínicas de doença e úlcera venosa.

Fonte: Acervo pessoal B. Pieper

Figura 2: Apresentação de membros inferiores com características clínicas de doença venosa e tratamento com Bota de Unna.

Fonte: Acervo pessoal B. Pieper