INFORME-SE SOBRE ÚLCERA EM PÉ DIABÉTICO

RECURSO EDUCACIONAL ÚLCERA EM PÉ DIABÉTICO

Avaliação dos pés

Aprenda a realizar uma avaliação completa dos pés dos indivíduos com diabetes.


A avaliação dos pés do paciente com diabetes deve ser feita em todas as consultas. Solicitar ao paciente que remova os sapatos e meias em cada consulta para um exame completo. Também a orientação ao paciente, sobre os cuidados com os pés deve ocorrer em todas as consultas.

Incluir na avaliação:

A) Histórico de alterações e úlceras nos pés

B) Condições de Mobilidade

  • Solicitar que o paciente caminhe três metros; observar alterações na marcha e distribuição de peso.

C) Condições dos sapatos e meias

  • Avaliar o tamanho e as condições dos sapatos.
  • Os melhores sapatos são os fechados. Sandálias e chinelos não são recomendadas para pessoas com diabetes.
  • Solicite que o paciente fique de pé sobre uma folha de papel e faça um traçado do contorno de seu pé. Recorte o traçado e compare-o com a sola do sapato. O traçado deve caber dentro dos limites da sola do sapato. Assim, o paciente consegue perceber que isso não ocorre se o sapato estiver apertado. Ele poderá então levar o traçado consigo quando for comprar sapatos. Sugira que compre sapatos após o meio do dia, quando os pés estiverem levemente edemaciados.
  • Os sapatos devem ter aproximadamente de 1 a 1 ½ cm de espaço para os dedos. A área dos sapatos onde os dedos se acomodam deve ser arredondada ou quadrada e nunca afinada. Os sapatos feitos de couro ou lona permitem melhor circulação de ar e têm melhor resultado.
  • Sapatos com fechos com cadarços ou velcro são os mais recomendados, pois podem ser ajustados de acordo com o edema dos pés.
  • As meias devem ser preferencialmente de algodão pois absorvem a umidade.

D) Edema

  • Obtenha o histórico do edema bilateral pois este pode indicar problemas relacionados ao coração, rins, ou estase venosa.
  • O edema localizado pode indicar infecção ou fratura neuropática precoce.

Figura 8: Apresentação de pés com edema em pacientes com úlcera neuropática.

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Fonte: Acervo pessoal.


E) Temperatura da pele

  • Palpe ambos os pés simultaneamente, comparando áreas de temperatura elevada ou diminuída.
  • Verifique se existem “áreas quentes” (sinal de infecção, pé de Charcot) e áreas frias (sinal de insuficiência arterial).
  • Examine os pés para verificar a presença de celulite.
  • Examine os pés para identificar a presença de gangrena.

Figura 9: Apresentação de pé com amputação e presença de gangrena.

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Fonte: Acervo pessoal.


F) Formato dos pés

1. Examine os pés e para verificar a presença de fraturas neuropáticas, valgismo de hálux (joanetes), arcos plantares planos ou altos, sinais de cirurgias anteriores, atrofias, dedos em martelo.

Figura 10: Apresentação de pé com valgismo de hálux e lesão.

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Fonte: Acervo pessoal.


2. O paciente pode necessitar de sapatos com formato especial.


G) Unhas dos dedos dos pés

  • Verifique a existência de unhas grossas ou encravadas.
  • Identifique a cor das unhas – a cor arroxeada ou avermelhada pode indicar sangramento dentro ou sob as unhas; unhas esverdeadas ou amareladas podem indicar a presença de fungos.
  • Verifique como as unhas são cortadas. Devem ser cortadas de forma reta, sem aprofundar os cantos.
  • Avalie a necessidade de encaminhamento do paciente para especialista no tratamento dos pés (médicos generalistas, enfermeiros especialistas e diabetologistas previamente treinados).

H) Formação de calosidade.

  • A calosidade indica a pressão de sapatos de tamanho inadequado ou a distribuição incorreta do peso da pessoa ao caminhar.
  • As calosidades aumentam a pressão localizada em até 30%. Úlceras podem se desenvolver sob a calosidade.

Figura 11: Apresentação de pés com úlceras neuropáticas e amputação de hálux.

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Fonte: Acervo pessoal.


I) Fraqueza muscular.

Com o paciente sentado, solicite que este levante e abaixe um pé de cada vez enquanto você exerce uma força contrária no pé com a mão. Pacientes com a musculatura fraca não conseguirão levantar ou abaixar o pé com essa pressão.


J) Avaliação vascular do pé – A Doença Vascular Periférica (DVP) apresenta a probabilidade de ocorrência 5 vezes maior em pessoas com diabetes, mas constitui uma causa para as úlceras dos pés em somente 30% dos casos.

  • Pulsos: devem ser palpados os pulsos nas artérias tibiais posteriores e pediosas dorsais, mas sua presença não elimina a possibilidade de DVP. Caso haja ausência de pulsação, as pulsações das artérias poplíteas e femorais devem ser examinadas. O índice de pressão tornozelo/braço – ITB abaixo de 0,9 indica doença arterial oclusiva. A calcificação arterial dos vasos dos pés ocasiona o endurecimento das artérias, que provoca um resultado falso positivo na avaliação do índice isquêmico.
  • Perda de pêlos.
  • Claudicação no andar é o primeiro sintoma de DVP.
  • Verifique a presença de dor noturna e/ou do alívio durante o repouso com pendência das pernas.
  • Pés frios.
  • Rubor na posição pendente; empalidecimento à elevação.
  • Atrofia de tecido gorduroso subcutâneo.
  • Aparência brilhante da pele.
  • Verifique o tempo do enchimento capilar no leito ungueal.
  • Avalie a presença dos fatores de risco – tabagismo e colesterol elevado.
  • Avalie a necessidade de encaminhamento para a realização de exames complementares, tais como ultrassonografia tipo “Doppler scan” e arteriografia dos vasos periféricos.

K) Sensação de Pressão - Medida com um monofilamento Semmes-Weinstein de 10 g (5,07).

Devem ser testados nove pontos na região plantar e um na dorsal.

Na região plantar: 1º, 3º e 5º dedos; 1ª, 3ª e 5ª cabeças metatarseanas; regiões laterais do meio pé e na região dorsal entre 1º e 2º dedos.

Figura 12: Apresentação de desenho dos pés na região dorsal e plantar para registro das áreas de sensibilidade.

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Fonte: Acervo pessoal.


A incapacidade do paciente de sentir o filamento de 10 g em quatro ou mais pontos, entre os dez pontos testados, demonstra neuropatia sensitiva ou seja, a ausência de proteção nos pés.

O monofilamento deve ser utilizado cuidadosamente, da seguinte maneira:

  • Mostre o filamento ao paciente e aplique-o em sua mão para que reconheça o tipo de estímulo.
  • Solicite ao paciente para manter os olhos fechados durante o teste.
  • Peça ao paciente para prestar atenção e simplesmente responder “sim” ao sentir o filamento.
  • Ao aplicar o monofilamento, mantenha-o perpendicularmente à superfície testada, a uma distância de 1-2 cm; com um movimento suave, faça-o curvar-se sobre a pele e retire-o. A duração total do procedimento, do contato com a pele e da remoção do monofilamento, não deve exceder dois segundos.
  • Se o monofilamento escorregar pelo lado, desconsidere a eventual resposta do paciente e teste o mesmo local novamente mais tarde.
  • Use uma seqüência ao acaso nos locais de teste.
  • Havendo áreas ulceradas, necróticas, cicatriciais ou hiperceratóticas, teste o perímetro da mesma.
  • Se o paciente não responder à aplicação do filamento num determinado local, continue a seqüência randômica e volte posteriormente àquele local para confirmar.
  • Conserve o filamento protegido, cuidando para não amassá-lo ou quebrá-lo, se necessário, limpe-o com solução de hipoclorito de sódio a 1:10.
  • Demorará algum tempo para que as pessoas muito idosas se orientem para o que está sendo feito. Evitar perguntar sobre a sensibilidade do monofilamentono local para não induzir a resposta. Na presença de calos/calosidades, avaliar a região circundante, pois os pacientes provavelmente não sentirão o monofilamento nestas regiões.

L) Sensação de vibração.

Pode-se utilizar um diapasão com 128Hz de freqüência aplicado à ponta do hálux e outras saliências ósseas .

  • Este teste sensitivo deve ser realizado em um ambiente calmo e relaxante. Inicialmente, aplique o diapasão sobre o pulso, ou o cotovelo, ou a clavícula do paciente de modo que ele saiba o que será testado.
  • O paciente não deve ver se e onde o examinador aplica o diapasão. O diapasão é aplicado sobre a parte óssea dorsal da falange distal do hálux.
  • A aplicação é perpendicular com uma pressão constante.
  • Repita esta aplicação duas vezes, mas alterne com, pelo menos, uma simulação, na qual o diapasão não vibre.
  • O teste é positivo se o paciente responde corretamente a, pelo menos, duas das três aplicações, e negativo, isto é, em risco de ulceração, com duas a três respostas incorretas.
  • Se o paciente é incapaz de perceber a vibração no hálux, o teste é repetido em segmentos mais proximais, como o maléolo ou tuberosidade da tíbia.
  • A perda de sensibilidade vibratória não é identificada precocemente.

M) Úlceras: Fatores de risco associados

  1. Neuropatia periférica.
  2. Anormalidade estrutural do pé.
  3. Limitação da Mobilidade Articular.
  4. História de úlceras anteriores.
  5. História de amputação de extremidades dos membros inferiores.
  6. Retinopatia.
  7. Nefropatia.
  8. Duração da diabetes (aumentada).
  9. Controle glicêmico abaixo de condições ótimas.
  10. Idade avançada.
  11. Insuficiência vascular.
  12. Calçados inadequados/andar descalço.
  13. Fatores psicossociais (negação da doença, baixo nível sócio-econômico, morar sozinho).
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N) Classificação do risco para lesões

A periodicidade da reavaliação deve ser flexível, adaptada individualmente, levando em conta aspectos relacionados à capacidade para o autocuidado, como a adesão, o empoderamento e a educação em saúde. Dessa maneira, indivíduos que apresentem alterações ou fatores de risco (como história de úlcera), mas bem orientados, aderentes e empoderados podem ser acompanhados de maneira segura e responsável com retornos menos frequentes que o recomendado. Acesse a fonte aqui.

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O) Classificação das úlceras do pé diabético segundo o Sistema de Wagner. Acesse aqui.

  1. Grau 0: Pé em risco de ulceração,mas com ausência de úlceras.
  2. Grau 1: Úlceras superficiais com perda total da pele; sem infecção e comumente de etiologia neuropática. Presentes em áreas de pressão, tais como as extremidades metatársicas, mas podem ocorrer nos dedos ou outros locais.
  3. Grau 2: Principalmente neuropáticas e mais profundas, freqüentemente penetrando no tecido subcutâneo. Têm infecção, mas sem envolvimento ósseo. O diagnóstico de infecção é geralmente feito com a evidência de secreção purulenta, inflamação e celulite. Febre geralmente ausente. Em mais de 70% dos pacientes, uma média de 3 a 5 microrganismos são observados em cultura.
  4. Grau 3: Celulite, formação ocasional de abcesso, osteomielite.
  5. Grau 4: Presença de gangrena no antepé.
  6. Grau 5: Presença de gangrena em todo o pé.

P) Classificação das úlceras do pé diabético segundo o Sistema de Classificação da Universidade do Texas. Acesse aqui.

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Referência básica

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Manual do pé diabético : estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília : Ministério da Saúde, 2016. 62 p. Acesse aqui.

O projeto RECURSO EDUCACIONAL SOBRE ÚLCERA EM PÉ DIABÉTICO foi desenvolvido de forma colaborativa entre a Escola de Enfermagem da Wayne State University, Detroit, Michigan, USA e a Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, Brasil.
Revisão e publicação: fevereiro/2020.