Para reduzir a ocorrência de lesão por pressão (LP), primeiramente, é necessário concentrar os esforços na prevenção e voltar a atenção para o desenvolvimento de protocolos com ações efetivas. A implementação de medidas para avaliação do risco, os programas de prevenção e as campanhas para o estabelecimento de metas para reduzir a ocorrência da lesão representam ações fundamentais (BERNARDES; CALIRI, 2016).

A avaliação do risco para identificar os indivíduos suscetíveis à LP é um componente central da prática clínica. Deve ser realizada com a finalidade de implementar intervenções apropriadas e prevenir o desenvolvimento da lesão.

Estudos epidemiológicos indicam que indivíduos com limitação da mobilidade/atividade estão em risco e as chances de desenvolvimento da lesão aumentam nas condições (NPUAP; EPUAP; PPPIA, 2014):

• Indivíduos idosos;
• Pacientes que sofreram traumas;
• Pacientes com lesão da medula espinhal;
• Pacientes com fratura de quadril;
• Pacientes com diabetes;
• Pacientes em instituição de longa permanência, ou em asilos, casas de repouso;
• Pacientes em assistência domiciliar,
• Pacientes em condições graves ou estado crítico hospitalizados em unidades de terapia intensiva.

A identificação dos indivíduos vulneráveis e os fatores que aumentam a probabilidade da ocorrência do dano são desafios da prática assistencial. Porém, uma avaliação sistematizada permite o planejamento de ações para a prevenção.

A avaliação sistematizada do risco deve ser realizada com a maior brevidade possível (no período máximo de oito horas após a admissão nas instituições ou na primeira visita do profissional para pacientes atendidos em domicílio) para identificar os indivíduos em risco de desenvolver LP. Para auxiliar o profissional a fazer a avaliação do risco, podem ser utilizados instrumentos ou escalas como a Escala de Braden, Escala de Norton e outras. O escore total ou a pontuação obtida na avaliação fornece uma informação geral sobre a condição de risco e o nível de risco.

As avaliações de risco devem ser documentadas em prontuário para fornecer evidência de que o planejamento da assistência é apropriado, permitir a análise da evolução do paciente e a comunicação entre os membros da equipe de saúde.

Um plano de cuidados para prevenção de LP deve ser desenvolvido e implementado considerando os resultados da avaliação do risco. Entretanto, para o planejamento das ações de prevenção, não se deve confiar apenas na pontuação total de um instrumento de avaliação do risco. A pontuação individual das sub-escalas e outros fatores que interferem no risco também devem ser considerados para o planejamento dos cuidados.

A abordagem sistematizada utilizada para a avaliação do risco deve ser refinada pelo raciocínio clínico e apoiada pelo conhecimento dos principais fatores de risco. As limitações de mobilidade e de atividade são condições determinantes ou necessárias para o desenvolvimento das LP. Nesse sentido, toda avaliação deve incluir a identificação do nível de atividade/mobilidade e a condição da pele.

Assim, todos os indivíduos acamados e/ou confinados a uma cadeira de rodas devem ser considerados em risco de desenvolver LP. A redução da frequência de movimento ou da capacidade de um indivíduo se mover é normalmente considerada uma limitação da mobilidade.

Os indivíduos com LP de Estágio 1 devem ser considerados em risco para a progressão da lesão para o Estágio 2 ou superior.

Os indivíduos com LP (independentemente do Estágio) devem ser considerados em risco de desenvolver outras lesões. Quando a pele apresenta uma lesão, possivelmente os tecidos de outras áreas corporais estão sujeitos ao excesso de pressão e a tolerância tecidual está afetada. A inspeção completa da pele deve ser feita diariamente e nas ocasiões de reposicionamento do paciente.

Dessa forma, a avaliação sistematizada, deve considerar o impacto de certos fatores no risco do indivíduo desenvolver a LP:

Perfusão e oxigenação – são associadas à susceptibilidade e à tolerância da pele que causam impacto na sua fisiologia, capacidades de reparo, transporte e propriedades térmicas. Estudos identificaram várias condições que interferem na perfusão e oxigenação como doenças vasculares, diabetes, problemas circulatórios, alterações da pressão arterial, edema e uso de fumo. Importante destacar ainda que a hipotensão arterial pode desviar o sangue da pele para órgãos vitais e que os valores das pressões sistólica abaixo de 100 mmHg e diastólica abaixo de 60 mmHg podem influenciar no desenvolvimento da LP. Os capilares podem ocluir-se com pressões menores.

Situação nutricional deficiente – a alteração da nutrição pode aumentar a probabilidade de desenvolvimento da LP, pois a hipoalbuminemia altera a pressão oncótica e causa a formação de edema, o qual compromete a difusão de oxigênio nos tecidos. A anemia afeta o transporte de oxigênio e as deficiências de vitaminas A, C e E podem contribuir para a formação da lesão devido ao papel que têm na síntese do colágeno, imunidade e integridade epitelial. A avaliação do estado nutricional e a ingestão alimentar, mensurações de peso, IMC e outros indicadores foram utilizados em estudos que demonstraram a relação do mau estado nutricional com o desenvolvimento da LP.

Excesso de umidade na pele – causa impacto na susceptibilidade e tolerância da pele ao afetar a sua fisiologia, as propriedades mecânicas e de barreira e capacidade de reparo. A umidade por incontinência urinária ou fecal, transpiração, secreção ou exsudatos provenientes de lesões cutâneas pode aumentar a exposição da pele à umidade e diminuir a resistência da epiderme a forças externas. A pele úmida é mais frágil e rompe-se com mais facilidade. A avaliação das condições de continência urinária, fecal ou ambas, presença de cateter uretral e da condição de umidade da pele são indicadores utilizados em estudos que investigam a associação desses fatores com a LP.

Outros fatores ainda não estão cientificamente comprovados como associados ao desenvolvimento da LP, entretanto também precisam ser considerados na avaliação do risco de um indivíduo:

Diminuição da percepção sensorial – várias condições e doenças interferem na capacidade do indivíduo perceber o excesso de pressão: paralisias, doenças neurológicas, neuropatias associadas a diabetes, lesão de medula espinhal, uso de sedativos, narcóticos, analgésicos. Procedimentos cirúrgicos associam a diminuição da percepção sensorial com a imobilidade. Durante a cirurgia, os pacientes ficam imobilizados e posicionados sobre uma superfície relativamente dura, incapazes de sentir o incômodo causado pela pressão e as forças de cisalhamento e incapazes de mudar de posição para aliviar o desconforto.

Aumento da temperatura corporal – pode estar relacionada ao aumento da demanda de oxigênio em tecidos com anóxia.

Idade avançada – muitas mudanças ocorrem com o envelhecimento e incluem o achatamento da junção entre a derme e epiderme, menor troca de nutrientes, menor resistência à força de cisalhamento e diminuição da capacidade de redistribuir a carga mecânica da pressão.

Resultados anormais de exames hematológicos – como glóbulos brancos (linfopenia), albumina, hemoglobina, ureia e eletrólitos, proteína C reativa podem ser associados ao desenvolvimento da LP.

Estado geral de saúde – vários estudos epidemiológicos que utilizaram resultados de testes ou de instrumentos de medidas para avaliação do estado geral de saúde (capacidade para AVDs, gravidade da doença como APACHE) e do estado mental (Mini Mental) encontraram relação dos resultados dos testes e o risco para o desenvolvimento da LP.

INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO DO RISCO

A maior parte dos instrumentos de avaliação do risco para LP inclui os fatores já mencionados. Entretanto, na abordagem sistematizada da avaliação do risco, os fatores adicionais que não estão contemplados no instrumento precisam ser considerados (como a perfusão, condição da pele ou outros riscos relevantes).

O instrumento selecionado para avaliação do risco deve ser adequado à população, validado e confiável, de maneira que a validade e a confiabilidade são obtidas por meio de estudos metodológicos rigorosos.

No protocolo de prevenção da ANVISA, a Escala de Braden é apresentada como um dos instrumentos de avaliação (BRASIL, 2013). Validada em 1999, é a escala utilizada com maior frequência no Brasil e no mundo, provavelmente por ser a mais divulgada nas guidelines e por ter mais pesquisas testando a sua validade (MARCHIORE et al., 2015; PARANHOS; SANTOS, 1999).

A Escala de Braden (Figura 1) é composta por seis domínios (ou subescalas): percepção sensorial, mobilidade, atividade, umidade, nutrição, fricção e cisalhamento. O domínio “fricção e cisalhamento” é pontuado de 1 a 3 e os demais domínios de 1 a 4. Cada domínio é acompanhado pela descrição clínica que deve ser observada pelo profissional que está avaliando o risco de desenvolvimento da LP. O escore de risco varia de 6 a 23 e, quanto mais baixo, maior o risco. O risco para desenvolvimento da LP é classificado como “risco muito elevado” (escore menor ou igual a 9), “risco alto ou elevado” (escore igual ou entre 10 e 12), “risco moderado” (escore 13 ou 14) e “sem risco” (escores 15 ou 16 para adultos e 17 ou 18 para idosos) (COSTA; CALIRI, 2011).

Figura 1: Escala de Braden

Fonte:BRADEN; BERGSTROM (1988); PARANHOS; SANTOS (1999).

A Escala de Waterlow (Figura 2), desenvolvida em 1985 foi validada no Brasil e é a única que apresenta a avaliação da pele como fator de risco. A escala possui onze itens (ou subescalas), sendo (1) índice de massa corporal (IMC); (2) tipo de pele; (3) sexo/idade; (4) continência; (5) mobilidade; (6) subnutrição do tecido celular; (7) deficiência neurológica; (8) cirurgia de grande porte/trauma; (9) apetite; (10) uso de sonda nasogástrica/nasoentérica (SNG/E); e (11) medicação. Esses itens avaliam os fatores que influenciam o risco de desenvolvimento da LP divididos em fatores intrínsecos e extrínsecos. Os fatores intrínsecos incluem os aspectos do tipo de estrutura física corporal do paciente, mobilidade, estado nutricional, incontinência, infecção e condições clínicas como, por exemplo, doenças malignas, neurológicas e anemia. Os fatores extrínsecos incluem os efeitos externos de drogas, distribuição de peso, regime de tratamento (clínico, cirúrgico ou cuidados intensivos), cuidados de higiene e técnicas de manuseio do paciente (ROCHA; BARROS, 2007). A Escala de Waterlow possui valor preditivo e o risco para desenvolvimento de LP são classificados como “baixo risco” (escores menores que 10), “risco” (escores de 10 a 14), “risco alto” (escores de 15 a 19) e “risco muito alto” (escores iguais ou maiores que 20) (SERPA et al., 2011).

Figura 2: Escala de Waterlow

Fonte: ROCHA; BARROS, 2007.

A escala EVARUCI foi desenvolvida na Espanha e validada no Brasil e é um instrumento para avaliar risco de lesão por pressão em pacientes adultos em cuidados intensivos. A escala é composta de quatro itens (consciência, hemodinâmica, respiratório e mobilidade), cujos pontos variam de 1 a 4, sendo acrescido um ponto se temperatura axilar for maior ou igual a 38°C, saturação de oxigênio maior que 90%, pressão arterial sistólica menor ou igual a 100 mmHg, presença de maceração da pele, umidade, edema, cianose e/ou posição prona. O tempo de internação na unidade de tratamento intensivo também é considerado, somando-se 0,5 à pontuação total para cada semana que o paciente permanece internado, até um máximo de dois pontos. A pontuação final varia de 4 a 23, sendo que escores baixos indicam menor risco e escores mais elevados maior risco para lesão por pressão.

A Escala de Norton foi desenvolvida na Inglaterra, em 1962, porém não foram encontrados estudos publicados de validação para o Brasil. Possui cinco domínios e avalia os parâmetros: condição física, condição mental, atividade, mobilidade e incontinência. A pontuação varia de 5 a 20, e quanto mais baixo o escore, maior é o risco. Um escore menor ou igual a 14 significa que o paciente está em risco. A Escala de Norton possui valor preditivo e os escores de risco para desenvolvimento de LP são classificados como “baixo risco” (escores de 16 a 20), “moderado risco” (escores de 11 a 15) e “elevado risco” (escores de 5 a 10) (ARAÚJO; ARAÚJO; CAETANO, 2011; SOUZA et al., 2007).