Solicitação de Auxílio para Tradução, Submissão e Publicação de Artigos - Docentes

I – Dados do Solicitante

Nome Completo
Programa
Contato	Email: ________________________ Ramal: ___________
Conta Bancária	Banco: Agência: Conta:

II – Dados do Artigo

( ) Tradução ( ) Taxa de Submissão ( ) Taxa de Publicação ( ) Todos
Título do trabalho
Autores
Nome do Periódico
Aceito	( ) Sim ( ) Não

III – Valor Solicitado

Valor Total
Auxílio de outra fonte?	( ) Sim. Especificar: ____________________ ( ) Não

Obs: Anexar Orçamento

Data / / ___________________________________________

Assinatura

Para Uso da CCP

⃝ Deferido ⃝ Indeferido Valor aprovado: _______________________ Data: ____________________________ Visto: ________________________